INTRODUCCIÓN
La salud/enfermedad son representaciones que el ser humano hace de la realidad y promover la autoconstrucción estará sujeta por sus deseos y su actuar, y lograr el nivel de salud pudiera ubicarse por la capacidad de ejercerse, desarrollarse y permanecer como ser humano en sus dos naturalezas (7). En el mundo globalizado en la que nos tocó vivir dominado por una economía de mercado (neoliberal) voraz, salvaje e inhumano responsable de grandes injusticias, inequidades y desigualdades en la sociedad. La salud en este nuevo orden mundial va encaminada a la mercantilización, por lo que el “sujeto” es tratado como un objeto, un sujeto no válido, un sujeto sin emociones, sin sentimientos, sin valores que pasa a ser manejado por el aparato médico sanitario una vez que el sujeto se convierte en paciente/usuario/cliente.
Para que se establezca una relación entre proveedor de salud-usuario de los servicios de salud, primero tiene que reconocerse la existencia del otro, que tiene derecho a existir y a partir de ese reconocimiento se empieza a establecer vínculos de solidaridad, de apoyo y de afectividad.
Al iniciar un nuevo milenio en la historia del hombre, se plantea la necesidad de examinar y actualizar algunos conceptos que son necesarios para la producción de nuevos conocimientos en la Salud Pública; con bases sólidos planteados por estudiosos de la filosofía contemporánea y por investigadores de la Medicina Social Latinoamericana. En las últimas décadas una de las debilidades de la Salud Pública es su bajo conocimiento intelectual, su escasa producción científica que es consecuencia de la marginación a la que fue sometida. El reto de los futuros profesionales de la Salud Pública es desarrollar investigaciones multidisciplinarias con el objetivo de solucionar los problemas que afectan a las poblaciones más humildes y marginadas del país; de establecer modelos sanitarios socialistas en la que todos los ciudadanos tengan el derecho a la salud y el Estado tenga el deber de cumplir con velar la salud de su población, principalmente de los excluidos y marginados.
En los siguientes capítulos trataré de realizar un análisis intensivo y extensivo del sujeto, espacio organizacional, el trabajo y las relaciones sociales, que se manejan en el proceso de salud-enfermedad-atención-muerte, confrontando con la experiencia previa, vivida que me permitirá en el futuro ser un elemento dinámico de la sociedad de la que soy parte.
REFLEXIONES SOBRE EL SER Y EL QUEHACER EN LA SALUD PÚBLICA
Quisiera empezar el proceso de reflexión definiendo la salud, que según la Organización Mundial de la Salud “es el estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”, tal definición me parece subjetiva, utópica y difícil de alcanzar por individuos o por los miembros de una determinada comunidad. El objetivo del presente ensayo es un análisis sobre el sujeto; espacio organizacional/institucional; las cosas, el trabajo, el discurso; y las relaciones sociales en el campo médico sanitario contrastando la experiencia vivida con los conocimientos científicos producidos en las últimas décadas por médicos sociales de América Latina y filósofos contemporáneos.
I. SUJETO ¿QUIÉN SOY?; ¿CÓMO SOY?; ¿POR QUÉ SOY ASÍ?
En nuestro país a partir de la década de los 90 se practica una economía neoliberal, de mercado, una economía inhumana, voraz y salvaje cuyo objetivo consiste en la explotación irracional de los recursos naturales, monopolización de servicios (luz, teléfono), “mercantilizar la salud” tal como afirma Ana Cristina Laurell, que hubiera sido posible si no fuera por la participación activa de la población organizada, de los actores sociales en defensa de uno de los derechos más fundamentales y preciados del ser humano: la salud. Pero el “derecho a la salud no es algo que se defiende, porque para eso tenemos que suponer que ya lo tenemos, es algo que se conquista con sujetos concretos”[1]
En este contexto en la que vivimos el “Sujeto”, como afirma Marx “somos lo que hacemos para subsistir”, el Diccionario de la Real Academia Española define al sujeto “persona innominada. Frecuentemente cuando no se quiere declarar de quién se habla, o cuando se ignora su nombre”[2], es decir sujeto es cualquier individuo que es parte de la sociedad. Para Ricoeur “no existe sujeto individual, aquello que aprendemos a tratar como individuo o sujeto no es más ni menos que un sueño individualizado nacido de la experiencia vivido de no estar solos, de ser siempre e inmediatamente”el otro en cada uno”[3]. El sujeto es y ha sido bien estudiado, la conceptualización que se manejó bajo la influencia de la filosofía hegeliana muy influyente en América Latina “como el ser, dotado de necesidades y valores propios y como el ser que produce la historia, el responsable de su propio destino”[4], pero gracias al aporte realizado por filósofos contemporáneos la conceptualización del sujeto dio un giro radical “el sujeto se define como subjetividad que está en continúa reconstrucción de identidades y la idea de producción relacionada a la dimensión transformadora, la intersubjetividad como la interrelación”. Heidegger distingue la individualidad “yo” que se refiere a lo óntico, al ente, al existenciario; de la individualidad “sí” que se refiere a lo ontológico, al ser, a lo existencial. Entonces hablamos de sujeto cuando nos referimos a la identidad “si”. Con los aportes de la filosofía la identidad, puede ser clasificada “en identidad “ídem” entendida como mismidad, permanencia inmutable e invariable y la identidad “ipse” comprendida como reflexiva y construida continuamente en relación con la alteridad”[5]. En el lenguaje se encuentra la resistencia fundamental que nos pone en presencia del otro, Heidegger dijo que el lenguaje es la morada del ser a la que complemento Gadamer expresando “el ser que puede ser comprendido es el lenguaje”, los sujetos somos sociales por naturaleza y no podemos vivir fuera de la sociedad. Para Mario Rovere “el reconocimiento de que el “otro” existe y tiene derecho a existir es el eje para establecer redes personales, intelectuales, emocionales y solidarias”[6]. En la práctica diaria en los servicios de salud se invisibiliza al sujeto, al paciente, al cliente y se le trata como un objeto. Es decir el sujeto invisibilizado, innominado al sufrir una determinada patología pasa a ser un objeto, a lo que Mario Rovere nos recuerda que el reconocimiento del otro es fundamental, primordial para establecer vínculos solidarios y emocionales. Por ejemplo “en el momento en que una mujer se embaraza su cuerpo deja de ser de ella para pasar al control del aparato médico, y por lo mismo, el bebé deja de ser humano en potencia para convertirse en el “producto de la concepción””[7], de esta manera nuestro ser, nuestro cuerpo, nuestra identidad se va incorporando al capitalismo. “perdemos la unidad natural con nuestro cuerpo para convertirnos en sujetos ajenos a esta maquinaria carnosa. Sujetos que no solo nos la controlan, sino que somos víctimas se sus deficiencias”[8].
Yo como “sujeto” soy parte del aparato médico sanitario[9], del Sistema de Salud peruano formado en una universidad con el fin de solucionar los problemas de salud de la mujer. Durante nuestra formación profesional nos enseña a tratar a los pacientes como objetos, en la que hay que realizar procedimientos a veces sin su consentimiento, pero justificado en salvar la vida, nos enseña a llamar a los pacientes por su diagnóstico o por la enfermedad que padece. Por ejemplo: “la puérpera de la cama”x””. Sin embargo, dicha formación es generalizada en las Escuelas de Formación Profesional de las Ciencias de la Salud (médicos, obstetras, enfermeras, tecnólogos médicos, odontólogos) con el fin de “deshumanizar al sujeto profesional”[10], de no involucrar los lazos de afectividad, solidaridad característicos de la especie humana. El profesional de la salud se considera que no es parte de la comunidad en la que labora, que la cultura que es parte de la población no le pertenece, que según su concepción subjetiva el paciente forma parte de un escalón inferior dentro de la sociedad; por la que desarrolla una relación vertical con el sujeto/paciente, en donde el trato está condicionado a la posición económico y social que ocupa el/la paciente. En la película de Pach Adams “el médico se forma con el fin de solucionar los problemas de salud que aqueja al paciente, en donde el trato es deshumanizador y considera al paciente como sujeto sin sentimientos, sin emociones. Es decir la relación médico-paciente, curador-curado es frívolo, vertical, autoritario, a la que Pach Adams cuestiona, trata de romper el paradigma de formación del profesional médico y trata de conceptualizar una relación médico-paciente más humano, armonioso, horizontal, en la que el médico tenga como objetivo no sólo curar al paciente o salvar su vida sino ayudar, hacer hasta de la muerte una experiencia maravillosa[11]. Pero para romper paradigmas que durante siglos han perdurado es difícil pero no imposible, el cambio tiene que nacer del “sujeto” es así que Pach Adams ha desarrollado un hospital con la concepción, con una filosofía centrada en el paciente.
Retomando el “Yo” como parte del sistema de Salud[12], el profesional de obstetricia tiene como perfil profesional “posee cualidades de emprendedor, crítico, competitivo, comunicativo, democrático; con alta sensibilidad humana, capacidad de resolución de problemas de salud de la mujer, gestante, familia, comunidad y sociedad; con sólida formación integral en conocimientos científicos, tecnológicos y sociales para brindar atención a la mujer, gestante, familia, comunidad y sociedad”[13]. El profesional de obstetricia está formado para brindar una atención de calidad y calidez a la mujer en la etapa pre concepcional, concepcional y post concepcional, así como la detección oportuna de enfermedades de transmisión sexual y cáncer ginecológico (cáncer de mamas y cérvix), orientación y consejería en planificación familiar. Como vemos brindan mayor importancia a las tecnologías duras (equipamiento, medicamentos) y blandas duras (clínica, epidemiología)[14]
Como obstetra he laborado en puestos y centros de salud de las regiones más humildes del país, desempeñando funciones como: atención de pacientes a demanda, control prenatal, atención de partos, control del puerperio, atención de recién nacidos, atención en planificación familiar, detección oportuna de cáncer cervical a través de la aplicación de la prueba de Papanicolaou, entre otras funciones. Con respecto a la atención preventiva promocional he realizado campañas integrales de atención en las comunidades de mi jurisdicción, sesiones educativas, campañas de vacunación, entre otras actividades que forman parte del paquete de atención básica de salud en el primer nivel de atención. Conozco la realidad en la que viven los pobladores más humildes, sin servicios de agua, alcantarillados, sin servicios de luz, carentes de una educación de calidad, ala que el Estado neoliberal peruana no reconoce ni conoce, a la que sus autoridades centralistas, etno céntricos, egocéntricos e individualistas nunca han llegado, ni llegarán. Mi preocupación surge a causa de esta realidad vivida y mi compromiso en la vida es contribuir a mejorar la calidad de vida, mejorar la salud colectiva a través de investigaciones y proyectos.
Por la razones mencionadas decidí postular a la Maestría de Salud Pública de la Universidad Peruana Cayetano Heredia con el objetivo de incorporar metodologías, técnicas de investigación que me permitiera ser un elemento dinámico y contribuir con el desarrollo de mi comunidad, región y por ende del país. “Soy testigo del drama social en que viven millones de pobladores indígenas que se caracterizan por presentar altas tasas de fecundidad, mortalidad materna elevada, anemias, parasitosis; que me impulsan a seguir estudiando y perfeccionar mis conocimientos, adquirir habilidades y destrezas para realizar investigaciones que conlleven a desarrollar programas y/o proyectos que mejoren la calidad de vida de la población más vulnerable del país”[15]. Las nuevas competencias que pienso ofrecer es la “desarrollar proyectos, diseñar e implementar modelos de atención diferenciados en salud sexual y reproductiva con enfoque de interculturalidad, equidad de género y de derechos humanos en poblaciones indígenas de la Amazonía Peruana. Culminada la Maestría me dedicaré a la investigación que orienten a solucionar la problemática de la salud pública nacional”[16] que queja a las poblaciones más vulnerables, razón de ser y existir de la Salud Pública, Salud Comunitaria o Medicina Social.
Nuestro país es pluri cultural, multilingüe, multi étnico; como señala César Nureña existen alrededor de 72 grupos étnicos; de los cuales, 65 se encuentran en la Amazonía y 7 en la región Andina, en su mayoría estos grupos están organizados como comunidades campesinas y nativas selváticas[17], realidades que nos hacen pensar en una heterogeinidad, con problemas infinitos para recursos finitos[18], en donde los profesionales o sujetos de la salud pública tienen la misión de desarrollar una función holística, no solamente atender enfermos o realizar el proceso curativo, sino formar parte de la comunidad, involucrarse y ser parte activo en las demandas que por derecho reclaman al Estado de la cual forman parte. Ante el debilitamiento del Estado “se requiere llenar el vacío de poder que podría hallarse en gestación en aquellos grupos excluidos que construyen su identidad al margen de los excluyentes, estos nuevos movimientos (feministas, religiosos, étnicos, medioambientalistas, etc.) buscan la construcción de sujetos que pueden integrar en su vida su “yo” con todo su recuerdo cultural”[19]
II. ESPACIO ORGANIZACIONAL/INSTITUCIONAL
Los profesionales de la salud formamos parte del aparato médico sanitario, del sistema[20] de salud cuyo “modelo de atención es de carácter recuperativo y centrado en las necesidades y limitaciones de la oferta antes que en la salud de la población”[21]. El Sistema de Salud peruano está fragmentado en cuatro: Ministerio de Salud, Ministerio de Trabajo (ESSALUD), Ministerio de Defensa (Sanidades del Ejército, Marina y Aviación), Ministerio del Interior (Sanidades de la Policía Nacional) a la que se agregan las Direcciones Regionales de Salud. “Esta segmentación, además de cuadruplicar las inversiones, generan conflictos y desorden normativo, generan subsidios cruzados e incrementa la inequidad, no permite contar con un solo fondo público que permita diversificar el riesgo y en esa forma ordenar la cobertura y ser menos oneroso para el desarrollo poblacional”[22]. Nuestro país no ha sido capaz de realizar una reforma y unificar en un solo sistema, con un único fondo público; tal como ha ocurrido en “Brasil en donde se creó el SUS que atiende a más de 130 millones de brasileños”[23]. Nuestro reto es llegar a consolidar un Seguro Universal de Salud, teniendo como ente rector al Ministerio de Salud que coloque como eje o en el centro a la población[24].
Los Centros y puestos de salud constituyen el primer nivel de atención, localizados en los distritos y provincias, son las más cercanas y asequibles a la población. Sin embargo, carecen de una buena infraestructura, no poseen herramientas o materiales que permitan realizar una atención de calidad, poseen en su mayoría personal técnico y realizan funciones básicas. La mayoría de estos establecimientos no tienen la capacidad resolutiva que demanda la población, razones por las cuales han perdido credibilidad y la población que necesita de una atención en salud acuden primero a curadores tradicionales, boticas comunitarias o clínicas privadas en busca de esa capacidad que los establecimientos del MINSA del primer nivel de atención han perdido. Los profesionales médicos son los que ocupan los cargos jerárquicos más altos en los establecimientos de salud, mientras que los profesionales obstetras, enfermeras, biólogos, farmacéuticos están subordinados y dentro de éste existen problemas o conflictos, que dificultan el trabajo multidisciplinario o transdisciplinario.
Además el modelo de atención está ubicado con el eje colocado en el Ministerio de Salud alrededor del cual giran las Direcciones Regionales de salud, Redes de Salud, Micro redes de salud, centros y puestos de salud; además están ubicadas los seguros públicos y privados, clínicas privadas, consultorios, entre otras y la población se ubica por fuera y algo extraño a esta organización sanitaria. Por lo que Mario Rovere afirma que se debe realizar una revolución copernicana pero con el eje colocada en la población (que constituye la razón de ser del aparato medico sanitario) y alrededor del cual giren todo el aparato sanitario, y en donde los hospitales adquieran una nueva funcionalidad.
El modelo de atención primaria en salud “tuvo muchas dificultades para instalarse porque no comprendíamos que teníamos que hacer una especie de revolución copernicana, con el eje colocada en la población, en donde la población es el centro y el hospital es periférico”[25]. La población constituye la razón de ser, de existir del aparato medico sanitario, sin embargo se trata de marginar a la población ubicándolo por fuera de esta organización.
La salud se “debe entender dentro de una contextualización amplia que tiene que ver con modificaciones que se empiezan a dar en la relación Estado-sociedad, en donde existen dos artefactos: primero, tiene que ver como emergente fundamental la seguridad social, seguro de empleos que en sentido estricto se trata de una estrategia política de estabilización social; segundo surge del modelo keynesiano en la que el Estado sale a compensar las crisis, que generalmente son crisis económica”[26]. Lo que debe buscar el Estado es mejorar el primer nivel de atención porque se encuentra más cerca de la población, lo que significa mejorar la capacidad resolutiva, “dotarle de tecnología, establecer modelos de gestión participativos, reconocer las necesidades y demandas de la población”[27].
En la Constitución Política del Perú aprobada el 29 de diciembre de 1993 no hay ni un artículo relacionado a la protección de la salud, el Estado dejó de ser el principal proveedor de salud; razones por las cuales el presupuesto destinado al sector salud en vez de mejorar decayeron, es decir la población perdió el derecho fundamental a la salud. La salud dejó de ser un deber del Estado, tal como si consignaba en la Constitución Política de 1979 “Artículo 12: El Estado garantiza el derecho de todos a la seguridad social. La ley regula el acceso progresivo a ella y su financiación”[28]. Estos cambios han sido generados por influencia de organismos internacionales como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional que condicionaron a los gobiernos principalmente de las naciones en vías de desarrollo a seguir políticas o recetas a cambio de otorgarles préstamos financieros. En la mayoría de las naciones latinoamericanas a partir de la década de los 80 “los países se comprometieron a realizar un profundo proceso de reforma, influidas por dogmas neoliberales cuyo argumento principal era disminuir la participación del Estado en la oferta de servicios y beneficios sociales”[29]. Para el neoliberalismo el Estado era ineficaz, incapaz, burocrático, rígido al cambio y por lo que la apertura de mercados permitirá el crecimiento económico y por ende el desarrollo del país; sin embargo, la práctica de esta economía en la sociedad ha producido inequidades, injusticias y grandes desigualdades. “La reforma del sector salud ha sido orientada por la búsqueda de mayor eficiencia en la atención médica y por el aumento de la participación financiera de los usuarios en el pago de los servicios utilizados. El objetivo era reducir los gastos y el debilitamiento del poder de los prestadores de los servicios de salud”[30]. Mientras para el Estado más vale prevenir que curar, para el mercado neoliberal más vale curar que prevenir[31], porque ahí se encuentra los factores más rentables, las demanda inelásticas, las demandas insensibles al precio y altas ganancias. Las reformas sanitarias deben estar orientadas a disminuir las inequidades, “en nuestro país el 20% de la población más pobre está excluida del acceso a los servicios de salud”[32], a la búsqueda de la justicia social y buscar la igualdad de oportunidades principalmente de los que “menos tienen/o no tienen nada”[33]
III. LAS “COSAS”, EL TRABAJO, EL DISCURSO
A partir de la década de los 80 en la mayoría de los países del mundo se inicia un proceso de reforma del Estado que busca la práctica de una administración más eficiente y redefinir el papel que debe desempeñar el Estado[34]. Las reformas sanitarias estaban orientadas a “disminuir los gastos hospitalarios y orientar sus actividades hacia las prácticas no hospitalarias, a la prevención de enfermedades, es decir a priorizar las acciones en Salud Pública”[35].
La salud pública denominada también Salud Comunitaria, medicina social, Enfermología Pública “es un disciplina estatal, pública, joven que se constituye sobre la base de la ciencia positivista y que se encarga de velar por la salud de las poblaciones, trata de buscar las causas de las enfermedades fuera de la máquina corporal. Entre los logros alcanzados podemos mencionar: control de enfermedades infecciosas (malaria, fiebre amarilla, etc.), erradicación de la viruela, avance en el conocimiento de enfermedades degenerativas, etc.”[36]. La humanidad ha vivido con la creencia de que la ciencia y el Estado solucionarían todos los problemas sociales, económicos, políticos y culturales. Durante el siglo XIX la Salud Pública organizó su base sobre un trípode constituido por: “presupuesto filosófico teórico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la comprensión de la salud, el método positivista como base explicativa de la verdad sobre el riesgo y la aceptación del poder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la prevención”[37]. Pero como vivimos en un mundo cambiante, en un nuevo escenario donde predomina el poder del capital, en donde las relaciones de producción han cambiado, en una sociedad competitiva, individualista en la que el ser humano tiene que estar en constante capacitación de lo contrario será marginado y excluido. Este nuevo escenario en la que vivimos “está produciendo inequidad social, polarización de la población y la creciente exclusión social en donde el Estado ha entrado en crisis, ha perdido su autoridad convirtiéndose en un mediador estratégico entre el capital globalizado, las instituciones internacionales y poderes locales/regionales”[38]. Hemos sido testigos de los cambios de poder, localizados primero en las instituciones políticas y pasaron a manos donde el poder está en el propio flujo. En este mundo globalizado en la que vivimos la Salud Pública si quiere subsistir tiene que cimentar su desarrollo y continuidad bajo un “trípode diferente: presupuesto filosófico-teórico de la salud y la vida, método que integre diversos metáforas (metáfora del poder de la vida, del buen poder socialista, del poder del mercado) y el poder de la identidad (poder de la comunidad, de los movimientos sociales)”[39], que obliguen al Estado a cumplir con su deber de velar por la salud de su población. La salud Pública jugará un rol muy importante en la prevención de las enfermedades, de las epidemias, en el desarrollo de nuevas tecnologías encaminadas a lograr el bienestar de la sociedad.
Los Aparatos médico sanitarios tal como lo denomina Eduardo Menéndez y las ONG “realizan sus actividades orientadas a cumplir objetivos específicos, utilizan los mismos instrumentos y trabajan con los mismos actores. Las actividades están orientadas a la formación de promotoras, capacitación de partera, etc. que no son necesarias, ni vitales para la población”[40], porque la población tienen otras necesidades como: “mejoramiento de viviendas, derecho a la tenencia de tierras, contar con servicios de agua y desagüe, electricidad, pavimento y en donde la salud lo colocan en un segundo plano”[41]. En nuestro país las ONG han trabajado en los mismos tópicos tal como afirma Menéndez y por ello no lograron los resultados esperados o deseados, porque la población desea satisfacer otras necesidades.
“Las instituciones sanitarias, las ONG, los organismos internacionales realizaron políticas de salud verticales y sin la participación de la comunidad, las estrategias no han sido adaptadas a la realidad”[42], por ello, el objetivo ideal planteado en la Conferencia de Alma Ata de alcanzar “Salud para todos” sea una meta casi inalcanzable, convirtiéndose en una frustración para muchos países.
Nuestro trabajo diario está orientado a aspectos curativos, asistencial de la enfermedad y en menor medida a acciones de salud pública, las cuales se han dividido en un paquete básico como: control del niño sano, vacunaciones a menores de 1 año, suplementación de micronutrientes (vitamina A, hierro), control prenatal, planificación familiar, detección oportuna de patologías invasivas (cáncer de mamas y cáncer de cérvix), detección oportuna de infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA, etc. En el primer nivel de atención se deben utilizar “maletines tecnológicos blandas que permiten escuchar, comunicarse, comprender, establecer vínculos y cuidar al usuario”[43]. Sin embargo, utilizamos un maletín tecnológico duro y blanda dura, que están orientadas a realizar el trabajo curativo, recuperativo, de control de la enfermedad. Muchas veces los profesionales de la salud que van a trabajar a comunidades, no se identifican con la cultura, con su idiosincrasia, con su filosofía, con su cosmovisión del sujeto-paciente y más bien se consideran ajenos por lo que tratan de no reconocer al otro, de invisibilizar al otro; entonces los frutos de la labor sanitaria no son alentadoras.
Si queremos mejorar la calidad de vida de las poblaciones más vulnerables del país, tenemos que reorientar nuestras acciones en salud pública. El problema de la Enfermología Pública “como ciencia social es su baja producción intelectual, que es el resultado de la marginación a la que es sometida y el reflejo del escaso peso que la investigación ha alcanzado en las políticas públicas”[44] y sin investigación no va ser posible mejorar, ni concretar nuestros objetivos.
En América Latina la producción científica en Salud Pública es mínima y las pocas investigaciones son de carácter técnicos-filosóficas, las investigaciones realizadas no son ejecutadas por los encargados de conducir las políticas sanitarias. En nuestro país las investigaciones en Salud Pública se realizan de manera individual, en las aulas universitarias; lo que se requiere es que se hagan investigaciones en equipo, multidisciplinario y que conduzcan a solucionar los problemas de salud colectivos que afectan a la población, para ello es necesario actualizar los nuevos conceptos en el “proceso de reflexión y en la producción de conocimientos como: subjetividad/intersubjetividad, identidad/alteridad, control técnico/logro práctico y tratamiento/cuidado”[45]
IV. LAS RELACIONES SOCIALES
Según el Diccionario de la Real Academia Española el significado del término “relación” es conexión, correspondencia, trato, comunicación de alguien con otra persona; la palabra social es perteneciente o relativa a la sociedad. Entonces las relaciones sociales son las conexiones, correspondencias, comunicación entre los miembros de una determinada comunidad o región. En el campo sanitario las relaciones que se manifiestan entre curadores-curados, médicos-pacientes deben ser de tolerancia, de entendimiento y sólo así se logrará un tratamiento eficaz, tal como afirma Kleinman “el tratamiento eficaz se logra a través del compromiso entre el enfermo y el médico, el que se logra sólo si la propuesta de recuperación se inserta en la vida simbólica y cultural del enfermo, y si la intervención es aceptable, significativa y satisfactoria tanto para los médicos como pacientes”[46].
Para que exista una auténtica comunicación, diálogo, inter relación en el campo de la salud, se tiene que aceptar que el “otro existe y tiene derecho a existir, es el eje para establecer redes personales, intelectuales, emocionales y solidarios”[47]. Y es a partir de este reconocimiento de la existencia del otro, el primer paso para establecer una comunicación afectiva, solidaria y autentica. Durante mi experiencia profesional he sido testigo, de que la mayoría de los profesionales de la salud no aceptan la existencia del “otro”, el “otro” es invisible, es considerado como objeto y no como sujeto válido, “entonces como es posible establecer redes, si no aceptamos al otro tal y como es”[48]. Pero, paradójicamente la sociedad como mecanismo de supervivencia ha ido construyendo redes, voy a ilustrar con un ejemplo: un paciente “x” que padece de una determinada enfermedad acudió y fue curado por el médico “y”, ésta se convierte en una fanática del médico que le curó y va empezar a recomendar a otros para que sean tratados por el médico “y”, como vemos se establece redes.
Redes es el “lenguaje de los vínculos, son conexiones personales, voluntarias, donde se establece lazos solidarios, es más geográfica y parte de la lógica de asumir la heterogeneidad”[49]. En nuestro sistema de salud el concepto de redes ha sido disminuido, minimizado solamente a referencia y contra referencia de pacientes. Lo que debemos priorizar es la construcción de redes, para lo cual tiene que existir diferentes niveles “primero, el reconocimiento y la aceptación del otro; segundo, el conocimiento del otro, quiero entender cómo se ve el mundo desde ahí; tercero, la colaboración espontánea con lo que se empieza estructurar vínculos de reciprocidad; cuarto, cooperación que consiste en compartir actividades y recursos; y por último, la asociación que consiste en compartir objetivos y proyectos”[50]. En el sistema sanitario nacional se debe impulsar agresivamente la formación de redes que nos va permitir atrapar mejor la heterogeneidad y dar respuestas flexibles a necesidades diversas de la población.
El proceso de salud/enfermedad/cuidado “desde una perspectiva relacional, que recupera los procesos históricos y considera que todo campo socio-cultural no es homogéneo, sino que en el mismo se constituye relaciones de hegemonía y operan procesos transaccionales que favorecen la integración. Los sujetos/actores y los conjuntos sociales son los que determinados o no, desarrollan el papel de agentes relacionales por lo que se supone la existencia de estructuras sociales y significados por los mismos”[51]. Por lo que las relaciones que se producen pueden ser de subordinación, de complemento, de contradicción.
Las relaciones que se establecen en el aparato medico sanitario entre el personal/profesional de la salud y usuario/paciente generalmente son relaciones interculturales donde se pueden establecer subordinación, indiferencia, contradicción y complementariedad. Una relación vertical, autoritaria en donde el médico prescribe para que el paciente pueda cumplir aunque éste no esté de acuerdo. Estas son las razones para que los usuarios acudan a los establecimientos de salud en última instancia, es decir cuando no solucionaron sus problemas con el auto cuidado/auto atención[52], con la automedicación, acudiendo a las boticas y acudir a curaderos tradicionales (estas dos últimas son las más practicadas por pobladores de comunidades rurales). “Estas prácticas son construidas en campos socioeconómicos-políticos-culturales, en los a su vez se instituyen las formas de atención siendo la biomedicina sólo una de las modalidades de atención en sistemas médicos pluralistas, pero sin embargo esta se basa en una ideología legitimada por el Estado y la sociedad”[53] .
Finalmente las relaciones se producen cuando “interactúan el Yo y el otro”[54], el personal de salud-usuario de servicios de salud siendo el fin la de establecer acuerdos, concertar en el proceso de salud/enfermedad/cuidado. Para comprender mejor el concepto de cuidado es necesario hacer uso de la alegoría de Higinio y haciendo uso de la hermenéutica afirmamos que “cuidar es querer, es hacer proyectos, es modelar con arcilla, cuidar es sustentar en el tiempo, cuidar es soplar el espíritu, como un ser que permanentemente trata de ser, un ente que se quiere”[55], es decir que no se puede limitarse solamente a la aplicación de tecnologías por más sólido que sean sus bases. Para comprender mejor el proceso de salud/enfermedad/atención es necesario “romper paradigmas, ideas, sistemas y que permitan la construcción de otros nuevos”[56] y que permitan el avance de la Salud Pública en el logro de sus objetivos para los que fueron creados (ciencia encaminada a buscar el bienestar de la población).
CONSIDERACIONES FINALES
Después de desarrollar un trabajo reflexivo sobre el hacer y el quehacer en la Salud Pública, he llegado a la conclusión de que la salud en nuestro país está en proceso de mercantilización, influida poderosamente por la ideología neo liberal que surgió en la década de los 80. Razones por las cuales observamos con preocupación el crecimiento del comercio de fármacos, proliferación de centros asistenciales privados (clínicas, consultorios) y el aumento de empresas dedicadas a la venta de seguros de salud. El Estado bajo la influencia de dogmas neoliberales ha perdido su participación en áreas claves como es la EDUCACIÓN Y LA SALUD. Por lo que planteamos la reforma del Estado y la reforma sanitaria con el objetivo de disminuir las injusticias, inequidades y desigualdades en la sociedad peruana, y en donde la Salud Pública juegue un rol decisivo en la prevención de enfermedades y en el mejoramiento de la calidad de vida de la población más humilde del país……ese es nuestro reto.
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[1] Rovere, Mario “Atención primaria resignificada en la red de servicios”
[2] Diccionario de la Real Academia Española. Consulta en línea <www.rae.es>
[3] Ayres, J.R “Repensando conceptos en Salud Pública”. En la Mesa 7: La Salud Pública Latinoamericana. En busca de la teoría, del VI congreso latinoamericano de Ciencias Sociales y Salud, Lima-Perú, junio 2001.
[4] Idem
[5] Ídem
[6] Rovere, Mario “Atención primaria resignificada en la red de servicios”. En redes. Hacía la construcción de Redes en Salud: los grupos humanos, las instituciones, la comunidad de Mario Rovere, Rosario: Secretaria de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario
[7] El sujeto en la salud, en el capitalismo avanzado. El cuerpo en el capitalismo avanzado. Consulta en línea<www.laotrasalud.files.wordpress.com/2011/05/sujeto.pdf>
[8] Ídem
[9] Eduardo Menéndez denomina al Sistema de Salud como Aparato Médico Sanitario. l
[10] Término utilizado por el personaje principal de la película de “Pach Adams”: “En qué momento el médico se deshumanizó, dejó de ser parte de la humanidad”
[11] Interpretación inspirada en la película de Pach Adams.
[12] Sistema de Salud es cuestionado por Mario Rovere, quien refiere que “sistema es un gran homogeizador”
[13] Universidad Nacional San Cristóbal de Huamanga. “Prospecto de admisión 2012-I: perfil del profesional de Obstetricia”. Ayacucho, 2012. P: 21.
[14] Merphy, E.E et al (2006) “Educación permanente en salud: una estrategia para intervenir en la micropolítica de trabajo en salud. Salud Colectiva 2(2): 147-160.
[15] De la Carta presentada por el postulante a la Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, mayo de 2011.
[16] Ídem
[17] Nureña, César R “Incorporación del enfoque Intercultural en el Sistema de Salud Peruano: la atención del parto vertical”. Lima: UNMSM, 2009. Pp. 368-376.
[18] Mario Roveré
[19] Granda, E “Salud Pública e identidad”
[20] Interpretado según lo planteado por Mario Rovere “sistema es un gran homogeneizador, es autoritaria mediante la cual se niega la gran diversidad existente y las políticas de salud implementadas con este modelo es ineficiente”
[21] Declaración política de la II conferencia nacional de salud, agosto de 2004
[22] Guzmán Chunganaqui, Alfredo “Reforma sanitaria y aseguramiento Universal”. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, vol.51 N° 04, octubre-diciembre de 2005. P: 234
[23] Almeida, Celia “Reforma del Estado y reforma del sistema de Salud”
[24] Rovere, Mario “Atención primaria resignificada en la red de servicios”
[25] Ídem
[26] Rovere, Mario “Atención primaria resignificada en la red de salud”
[27] Ídem
[28] Constitución Política de la República del Perú de 1979. Consulta en línea: 19 de diciembre de 2011. www.congreso.com.pe/comisiones/1999/simplificación/1979.htm.
[29] Almeida, Celia “Reforma del Estado y reformas de sistemas de salud”
[30] Ídem
[31] Ídem
[32] Declaración política de la II Conferencia Nacional de salud, agosto de 2004.
[33] Término utilizado por el profesor Eduardo Vidal en las clases del curso de Teorías y Paradigmas en Salud Pública
[34] Almeida, Celia “Reforma del Estado y reforma del sistema de salud”
[35] Ídem
[36] Granda, E “Salud Pública e identidad”
[37] Ídem
[38] Granda, E
[39] Ídem
[40] Menéndez, Eduardo “Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social privado””
[41] Menéndez, Eduardo “Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social privado”
[42] Ídem
[43] Merhy, Emersón Elías, Laura Camargo Macruz Feuewerker y Ricardo Burg C. “Educación permanente en salud: una estrategia para intervenir en la micropolítica del trabajo en salud”
[44] Rovere, Mario “La investigación en el campo de la salud pública, extendiendo su uso, diversificando sus propuestas”
[45] Ayres, J.R (2001) Repensando conceptos y prácticas en salud pública
[46] Kleinman, Arthur y Peter Benson “La vida moral de los que sufren y el fracaso existencial de la medicina”. Harvard University: Departament of Antropology. USA.
[47] Povere, Mario “Hacia la conformación de redes”
[48] Ídem
[49] Ídem
[50] Ídem
[51] Carracedo, Elida “Significación sobre el proceso de salud/enfermedad/atención y de las políticas en Salud Pública. Universidad Nacional de Rosario: Escuela de Antropología, Argentina. P-2.
[52] El término auto atención es definida por Menéndez como “representaciones y prácticas que la población utiliza a nivel del sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, curar, solucionar o prevenir los procesos que afectan la salud en términos reales o imaginarios”
[53] Carracedo, Elida “Significación sobre el proceso de salud/enfermedad/atención y de las políticas en Salud Pública. Universidad Nacional de Rosario: Escuela de Antropología, Argentina. P-2
[54] Chapela. M.C y Edgar C. Jarillo Soto “Promoción de la salud, siete tesis de debate”
[55] Ayres, J.R
[56] Interpretado de acuerdo a la ideas de Delezue
